ケアマネジャーは介護保険制度を利用して介護や支援を必要とする方が自立した日常生活を送ることができるようにマネジメントをする職業です。
もうひとつ、ケアマネジャーの重要な業務は「病院との連携」です。高齢化が進んだことで在宅においても医療ニーズが高い要介護者が非常に増えています。例えば喀痰吸引、インスリン注射、経管栄養、導尿、HOT（在宅酸素療法）、人工呼吸器、腹膜透析、人工透析（通院）、終末期の方への緩和ケアといった医療ケアが該当します。
在宅介護の要である訪問介護やデイサービス、訪問看護ステーションといった社会資源は地域において以前に比べて充実してきましたが、このような医療ニーズに対応できる事業所はまだ十分に供給されておらず、少ない社会資源からどのようにマネジメントをしていくのかはケアマネジャーにとって重要な仕事なのです。
○ときどき入院、ほぼ在宅
病院側の収入は「在宅復帰率」によって報酬が得られるような仕組みになっており、入院しても早期から退院・在宅復帰を促されるようになりました。（救急病院では、なるべくベッドを空けて重症者の受け入れ体制をつくる目的でもあります）
そのため長期入院ができる病院は少なくなっており、医療ケアが必要であったりリハビリが不十分で日常生活に介護が必要であっても退院して在宅復帰をするケースは非常に多いのです。このように「ときどき入院、ほぼ在宅」という政策が今後も進んでいくと思われます。
○医療連携加算について
病院から退院し、在宅復帰する場合においては病院と在宅介護に係る事業者が情報共有を行うことで報酬が加算される仕組みになっています。
病院から退院するにあたって、ケアマネジャーと事業者が病院へ赴き、病院の医師や看護師と退院前カンファレンスを行います。そこから得られた情報をもとにケアプランを作成した場合は「退院・退所加算」を算定できます。
一方で病院側も退院前カンファレンスを行うことで「介護支援連携指導料」という医療報酬を算定することができます。
○退院後の連携
医療ニーズの高い高齢者は昼間だけの対応ではなく、24時間にわたって対応できる環境を設定しておかなければなりません。その要となるのが24時間体制で訪問が可能な「かかりつけ医」と「訪問看護ステーション」になります。
緊急時に入院・受診する救急病院・かかりつけ医・訪問看護ステーションはすべて別の事業所となることも多く、これらの関係機関と連携を図ることもケアマネジャーとして重要な責務となります。地域によっては24時間対応できる事業所が少ないために在宅生活が困難となる高齢者も多いため、在宅生活を継続できるように社会資源を探すことも重要となります。
